contoh format surat permohonan dana

Palangka Raya,Februari 2013

Nomor       :    Lepas    Lampiran   :    1 (satu) Berkas Perihal       :    MohondapatBeasiswaMahasiswadari PemerintahKabupatenLamandau

Kepada Yth. Bupati Lamandau Up. KepalaDinas DIKJAR Kab.Lamandau         di –                   Nanga Bulik

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                       : ASIH ALFITRIYAH          

Tempat/Tanggal lahir              : RIAU/ 06 April 1991           

Jenis Kelamin                          : PEREMPUAN

Agama                                     : ISLAM

No. Hp yang bisa dihubungi   : 085764210346

NIM                                        : ACB 109 065           

Fakultas                                   : KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

Jurusan/Prodi/Jenjang             : P.MIPA/ P. FISIKA/ S-1    

Semester                                  : 6 (ENAM)

Status Orang Tua

NamaBapak                            : SYAHRIAL MUKHTAS

Pekerjaan                                 : PETANI

NamaIbu                                 : ASYIAH

Pekerjaan                                 : IBU RUMAH TANGGA

Alamat                                    :Ds. BUKIT INDAH KEC. BULIK KAB. LAMANDAU

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar mendapatkanbeasiswamahasiswadaripemerintahanKabupatenLamandau.

 Sebagai bahan pertimbangan bapak, maka bersama ini saya lampirkan ;

1.      SuratketeranganaktifkuliahdariPerguruan Tinggi pada tahun 2012

2.      Foto copy TranskripNilai (IPK ≥ 2,00)(Legalisir)

3.      Foto copy kartuMahasiswa(Legalisir)

4.      Foto copy Ijazah terakhir (Legalisir)

5.      Foto copy KTP mahasiswa (Legalisir)

6.      Foto copy KartuKeluarga (Legalisir)                                                      

7.      Foto copyRekening Bank BRI/BPK yang masih aktif a.n Mahasiswa yang bersangkutan (Legalisir)

8.      Rincianpenggunaandanabantuan ± Rp. 4.200.000,- (1 tahun) denganmelampirkanfotocopySPP pada tahun berjalan

Demikian permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak, besar harapan saya agar Bapak mempertimbangkan permohonan ini, sebelum dan sesudahnyasaya ucapkan terima kasih

Permohon,

(................................)